……………………………………..						Kielce, dn. ……/……./………. r.
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(imię i nazwisko wnioskodawcy/nazwa jednostki organizacyjnej)
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(adres wnioskodawcy)
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(oznaczenie nieruchomości, której dotyczy wniosek)                 				Prezydent Miasta Kielce
								ul. Rynek 1
								25-303 Kielce

UWAGA/WNIOSEK
do prognozy oddziaływania na środowisko do miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego „KIELCE POŁUDNIE – OBSZAR IV.2.2: U ZBIEGU ULIC WRZOSOWEJ I KS. JERZEGO POPIEŁUSZKI”  na obszarze miasta Kielce

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(podpis)