……………………………………..						Kielce, dn. ……/……./…… r.
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(imię i nazwisko składającego uwagi/nazwa jednostki organizacyjnej)
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(adres składającego uwagę)
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(oznaczenie nieruchomości, której dotyczy uwaga)                 				Prezydent Miasta Kielce
								ul. Rynek 1
								25-303 Kielce

UWAGA
do miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego „KIELCE POŁUDNIE – OBSZAR IV.2.2: U ZBIEGU ULIC WRZOSOWEJ I KS. JERZEGO POPIEŁUSZKI” na obszarze miasta Kielce

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(podpis)