……………………………………..						Kielce, dn. ……/……./…… r.
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(imię i nazwisko składającego uwagi/nazwa jednostki organizacyjnej)
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(adres składającego uwagę)
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(oznaczenie nieruchomości, której dotyczy uwaga)                 				Prezydent Miasta Kielce
								ul. Rynek 1
								25-303 Kielce

UWAGA
do UWAGA/WNIOSEK
do prognozy oddziaływania na środowisko do miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego „KIELCE PÓŁNOC - OBSZAR II.2: CENTRUM HANDLOWO – USŁUGOWE U ZBIEGU ULIC ZAGNAŃSKIEJ I JESIONOWEJ” na obszarze miasta Kielce

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(podpis)