……………………………………..						Kielce, dn. ……/……./………. r.
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(imię i nazwisko wnioskodawcy/nazwa jednostki organizacyjnej)
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(adres wnioskodawcy)
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(oznaczenie nieruchomości, której dotyczy wniosek)                 				Prezydent Miasta Kielce
								ul. Rynek 1
								25-303 Kielce

UWAGA/WNIOSEK
do prognozy oddziaływania na środowisko do projektu zmiany Nr 1 miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego terenu „KIELCE ZACHÓD - OBSZAR NIEWACHLÓW II”
(w rejonie ulic: Batalionów Chłopskich, Malików) w Kielcach

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(podpis)