……………………………………..						Kielce, dn. ……/……./…… r.
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(imię i nazwisko składającego wniosek/uwagę
nazwa jednostki organizacyjnej)
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(adres składającego wniosek/uwagę)
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(oznaczenie nieruchomości, której dotyczy wniosek/uwaga)				           Prezydent Miasta Kielce
									ul. Rynek 1
									25-303 Kielce

WNIOSEK / UWAGA
do prognozy oddziaływania na środowisko do miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego „KIELCE ŚRÓDMIEŚCIE – OBSZAR I.4.1 – Wzgórze Karscha”

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(podpis)